องค์การบริหารส่วนตำบลดงเค็ง อำเภอหนองสองห้อง จังหวัดขอนแก่น : www.dongkeng.go.th

 
 

 

 

ขึ้นทะเบียนเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
 

ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บรักษาเป็นความลับ

**กรุณากรอกข้อมูลที่เป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน


รายการติดต่อ


ชื่อ - สกุล
(Name - Surname)
อายุ (Age)  ปี        วัน/เดือน/ปีเกิด (Date Of Birth) 
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
4 ตัวท้าย
(ID card Number)

ที่อยู่ (Address)


เบอร์โทรศัพท์ (Phone)


อีเมลล์ (E-mail)



เรื่องที่ต้องการติดต่อ



รายละเอียดเพิ่มเติม (พอสังเขป)
Description list



แนบไฟล์(ถ้ามี)
Attach

วันที่ทำการบันทึก


     
   *กรอกตัวเลข ตามที่คุณเห็น